附件1

高级社会工作师评审

申 请 表

姓 名

填表日期

社会工作者职业水平评价办公室制

填表说明

“基本情况”中获得社会工作师资格时间以社会工作师资格证书批准日期为准；继续教育部分应按照《社会工作者继续教育办法》第七条与第八条规定的时长与内容填写。

“直接服务案例”与“专业督导”部分应填写2017年1月1日至2021年12月31日完成的内容，数量须符合《高级社会工作师评价办法》第二十三条规定。

根据《高级社会工作师评价办法》第二十三条第四款关于社会工作业绩和贡献的要求，选择一个符合的条件，并填写相应的项目、课题、标准、政策、案例等基本信息，数量不多于三个；如有其它符合条件的内容，可填至选填项，每个条件所对应的内容数量不多于一个。

“个人陈述”可从个人工作经历、工作业绩、自我评价等方面进行补充说明，限500-800字。

工作单位推荐意见应由人事关系所在单位填写。若人事关系所在单位并非申请人提供直接服务的单位，则须提交两个单位的公示情况及推荐意见。

若内容较多，栏内填写不下或栏数不够，可自行加页。

一、基本情况

姓名
性别
出生年月
民族
照片
身份证号码
政治面貌
获得社会工作师

资格时间
获得社会工作师资格后从事社会工作年限
高级社会工作师

考试	考试时间	考试成绩	考试合格证管理号
工作单位
职务
服务领域
户口

所在地
社会保险缴纳地
教育

经历	起止时间	学历	学位	毕业院校	所学专业	证书编号
工作

经历	起止时间	工作单位	部 门	职 务
继续

教育	起止时间	组织单位	学习内容	学习形式	学时

二、直接服务案例

序号	案例名称	起止时间	案例介绍	本人职责与工作情况	证明人

三、专业督导

序号	督导主题	起止时间	督导内容	督导时长	证明人

四、社会工作业绩和贡献

本人符合以下条件（必填，可选一项）：

( 1.主持或作为主要参加者，完成3个社会工作服务项目，第三方绩效评价均为优秀。

( 2.主持或作为主要参加者完成1项省级及以上或2项地市级社会工作研究课题。

( 3.作为主要起草人参与1个省级及以上或2个地市级社会工作政策、标准、工作方案的制定工作，所提出的意见建议被主管部门采纳。

( 4.在实践过程中探索形成的社会工作专业方法、模式或案例等，在行业内有较大影响，获得同行广泛认可，具有重要推广使用价值。

起止时间	主要内容	本人角色及参与情况	取得成绩或效果	证明人

除上述内容外，本人还符合以下条件（选填，可选三项）：

( 1.主持或作为主要参加者，完成3个社会工作服务项目，第三方绩效评价均为优秀。

( 2.主持或作为主要参加者完成1项省级及以上或2项地市级社会工作研究课题。

( 3.作为主要起草人参与1个省级及以上或2个地市级社会工作政策、标准、工作方案的制定工作，所提出的意见建议被主管部门采纳。

( 4.在实践过程中探索形成的社会工作专业方法、模式或案例等，在行业内有较大影响，获得同行广泛认可，具有重要推广使用价值。
起止时间	主要内容	本人角色及参与情况	取得成绩或效果	证明人

五、个人陈述

六、个人承诺

本人今年拟申请高级社会工作师资格，按照有关规定提交参加高级社会工作师资格评审所需的各类材料。本人保证以上所提交的高级社会工作师评审材料均真实、准确。如有弄虚作假行为，本人愿承担一切责任。

申请人（签字）：

年 月 日

七、工作单位推荐意见

申请人填写内容是否属实；

对申请人的学历、资历、工作情况和业绩等做出实事求是的评价；

申请人提交材料是否在本单位进行公示，公示结果如何。

负责人（签字）：

年 月 日

单位（盖章）